|
Для попереднього ознайомлення наводимо загальні положення стандартного договору медичного страхування.
1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
1) СТРАХОВИК- АТЗТ "АСК"АСКО-Медсервіс" в особі Голови Правління Демченка Руслана Миколайовича, що дiє на підставі Статуту, бере на себе ризики Страхувальника , пов'язані з життям та здоров'ям Застрахованих осіб, керується Правилами добровільного страхування медичних витрат (надалі - Правила страхування), Законом України "Про страхування" та іншими законодавчими актами України i зобов'язується при настаннi страхового випадку виконати обов'язки, передбачені даним Договором добровільного медичного страхування (далі по тексту – Договір).
2) СТРАХУВАЛЬНИК - юридична особа або дієздатна фізична особа, яка уклала зі Страховиком Договір страхування.
3) ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА - фізична особа, про страхування якої укладений Договір страхування і яка може набувати прав і обов'язків Страхувальника згідно з Договором страхування.
За даними Правилами може передбачатися укладання Договору про страхування третіх осіб (Застрахованих осіб), в тому числі, колективу працівників Страхувальника або групи осіб. В цьому випадку Договір страхування укладається Страхувальником - юридичною особою про страхування фізичних осіб, які є його працівниками або членами родини цих працівників. До Договору страхування додається список Застрахованих осіб, та інформація, яка необхідна Страховику для оцінки ризику.
2.ОБ’ЄКТ СТРАХУВАННЯ, СТРАХОВА СУМА, СТРАХОВА ВИПЛАТА
1) ОБ’ЄКТ СТРАХУВАННЯ - майнові інтереси, що не суперечить законодавству України, пов'язані із здоров'ям та працездатністю Страхувальника (Застрахованої особи).
2) СТРАХОВА СУМА- грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов страхування здійснює оплату за медичні послуги в разі настання страхового випадку. Розмір страхової суми встановлюється за згодою Сторін при укладанні Договору страхування.
Страхова сума може бути встановлена по окремій Програмі медичного страхування, групі Програм медичного страхування, Договору страхування в цілому.
Загальна сума страхових виплат по страховим випадкам не може перевищувати страхової суми за Договором страхування.
3) СТРАХОВА ВИПЛАТА – грошова сума, яка виплачується Страховиком відповідно до умов Договору страхування при настанні страхового випадку.
3. ПОРЯДОК І УМОВИ ЗДІЙСНЕННЯ СРАХОВОЇ ВИПЛАТИ
3.1. Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати медичному закладу або Спеціалізованій службі (Асистансу) вартості наданої ними Застрахованій особі медичної допомоги та медичних послуг, передбачених обраною Програмою страхування.
3.2. У виключних випадках, коли застрахована особа оплатила послуги швидкої медичної допомоги самостійно, або самостійно придбала медикаменти призначені лікарем під час стаціонарного лікування, страхова виплата здійснюється безпосередньо Застрахованій особі на підставі заяви на страхову виплату та документів зазначених в п.5 цього Договору.
3.3. Страхова виплата здійснюється в строк не більше п'ятнадцяти робочих днів з дня прийняття рішення про страхову виплату, на підставі страхового акту, який складається Страховиком або вповноваженою ним особою.
3.4. Якщо в період чинності Договору страхові випадки виникали неодноразово, то наступні страхові виплати провадяться в межах страхової суми, зменшеної на розмір раніше виплачених сум.
3.5. Загальний розмір страхових виплат для однієї Застрахованої особи не може перевищувати фактично понесених витрат на медичні послуги Застрахованій особі.
4. ВИКЛЮЧЕННЯ ЗІ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ. ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ
4.1. Страховими випадками не визнаються звернення Застрахованої особи до Спеціалізованої служби (Асістанса) та медичного закладу, пов'язані з:
Діагностикою та лікуванням венеричних захворювань, захворювань, що передаються переважно статевим шляхом (хламідіоз, уреоплазменна та мікоплазменна інфекція, урогенітальний герпес, гарднерилльоз, папіломатоз та ін.) або будь-яких їх наслідків, в т.ч. СНІДу чи іншого подібного синдрому з дати встановлення діагнозу;
Діагностикою та лікуванням хронічних персистуючих інфекцій викликаних вірусами Коксакі, вірусами ЕСНО, ентеровірусами, групою ТОRСН-інфекцій в тому числі діагностикою та лікуванням синдрому хронічної втоми;
Хронічними захворюваннями, на які Застрахована особа хворіла на час укладання Договору страхування, крім випадків їх загострення, які потребують невідкладної медичної допомоги;
Будь-якою операцією чи лікуванням, що незавершене, чи очікується до початку страхування;
Лікуванням вроджених та спадкових захворювань, пороків, вад, дефектів, станів та відхилень від норми, крім випадків, що становлять безпосередню загрозу життю Застрахованої особи на час існування цієї загрози;
Захворюваннями, травмами та отруєннями, які є наслідком вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотичних та токсичних речовин, ліків без призначення лікаря;
Самолікуванням, або лікуванням особою, яка не має медичної освіти, а також лікування в установі, що не має належним чином оформленого дозволу МОЗ України на здійснення медичної практики; отриманням медичної допомоги та медичних послуг, що не є обов'язковими з медичного погляду, або лікуванням та витратами на ліки не призначені лікарем;
Проведенням пластичних операцій, лікуванням ускладнень після таких операцій та будь-яким протезуванням, крім випадків, коли хірургічне втручання необхідне за життєвими показниками (кардіохірургія, нейрохірургія, ангіохірургія);
Трансплантацією органів та тканин, окрім випадків алло- аутотрансплантації шкіри за життєвими показниками при опіковій хворобі;
Лікуванням безпліддя, порушень менструального циклу, проведенням аборту не за медичними показаннями, процедурами, препаратами та засобами для запобігання вагітності, стерилізацією, діагностикою та лікуванням порушень статевої функції, ендометріозу;
Захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексних карантинних заходів (крім епідемій ГРВІ);
Лікуванням онкологічних захворювань, цукрового діабету, туберкульозу, саркоідозу, муковісцидозу, ідиопатичного фіброзуючого альвеоліту, хронічного гепатиту, цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності (штучна нирка) з дати встановлення діагнозу, крім випадків, що становлять безпосередню загрозу життю Застрахованої особи на час існування цієї загрози;
Діагностикою та лікуванням психічних захворювань, пограничних станів та психологічних проблем;
Нормальними або патологічними вагітністю, пологами, контрацепцією;
Корекцією зору (оптичною, контактною, лазерною та ін.);
Діагностикою та лікуванням псоріазу, екземи, атопічного дерматиту, мікозів шкіри та її придатків;
Лікуванням методами нетрадиційної медицини, проведенням курсу лікування у косметологічних клініках;
Використанням медичних препаратів, не затверджених МОЗ України до застосування як лікарські засоби на території України, а також використанням біоенергетичних харчових добавок, косметичних засобів, предметів догляду тощо;
Оплатою медичної допомоги та медичних послуг, не обумовлених Програмою медичного страхування.
4.2. Страховик не несе відповідальності за Договором страхування, якщо страховий випадок стався:
Під час надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в країні, або на території дії Договору страхування; у випадку впливу ядерної енергії;
Під час громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту.
4.3. Страховик відмовляє у страховій виплаті у випадках:
Вчинення навмисної дії Страхувальником або особою, на користь якої укладено Договір страхування, спрямованої на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ним громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України.
Вчинення Страхувальником або іншою особою, на користь якої укладено Договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку.
Подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про Застраховану особу або про факт настання страхового випадку.
Несвоєчасного повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків.
Коли Страхувальник або особа, на користь якої укладено Договір страхування, не надали всіх необхідних документів, що підтверджують факт настання страхового випадку.
5. ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ ДЛЯ ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ
5.1. Страховик здійснює страхову виплату шляхом оплати (в межах страхової суми та Лімітів відповідальності) вартості наданих Застрахованій особі медичним/аптечним закладом медичних послуг/медикаментів на підставі наступних документів, наданих Страховику через Спеціалізовану службу (Асистанса):
5.1.1. документів з лікувальних закладів, в яких зазначається діагноз, тривалість лікування Застрахованої особи, перелік наданих ним медичних послуг/медикаментів та їх вартість;
5.1.2. документів з аптечних закладів, в яких зазначається назва медичного препарату або засобу медичного призначення, форма випуску, кількість наданих Застрахованій особі медичних препаратів/засобів медичного призначення та їх вартість. Призначення медикаментів/засобів медичного призначення має бути підтверджено відповідними документами з медичного закладу (випискою з карти амбулаторного чи стаціонарного хворого з зазначенням діагнозу та дати призначення медичного препарату/засобу медичного призначення, рецепту, інших документів, що можуть підтвердити факт призначення відповідних медичних препаратів/засобів медичного призначення)
5.1.3. інших документів з медичного закладу, що можуть підтвердити факт настання страхового випадку;
5.1.4. документів, які підтверджують понесені витрати (рахунок-фактура, касовий та відповідний йому товарний чеки тощо) за період лікування;
5.2. Всі вищезазначені документи мають бути підтверджені підписом керівника та печаткою медичного/аптечного закладу. У випадку надання ксерокопій документів, вони мають бути завірені підписом та печаткою Спеціалізованої служби (Асистанса).
6. ПОРЯДОК ДІЇ, ЗМІНИ І ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕВИКОНАННЯ УМОВ ДОГОВОРУ
6.1. Договір набуває чинності через 5 днів з дати сплати страхового внеску, або першої частини страхового внеску та діє протягом одного року.
6.1.1. Договір страхування діє на території України та покриває страхові випадки, які сталися виключно на території України.
6.2. Зміни та доповнення до Договору можуть бути внесені тільки за двосторонньою згодою сторін, шляхом укладання у письмовій формі додаткової угоди і внесення відповідних змін до Страхового Сертифікату.
6.3. Договір припиняє свою дію за згодою сторін або у випадках, передбачених Законом України “Про страхування”.
6.3.1. Термін повідомлення про припинення дії Договору та порядок повернення страхових внесків визначається Законом України “Про страхування”.
6.3. Права та обов'язки Страховика і Страхувальника передбачені Законом України “Про страхування”.
6.4. Відповідальність сторін за невиконання умов Договору визначається чинним законодавством України.
7. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ
7.1. Спори за Договором страхування, що виникають між Страхувальником (Застрахованою особою, Вигодонабувачем, спадкоємцем) і Страховиком, розв'язуються шляхом переговорів.
7.2. Спори між Страховиком і Страхувальником стосовно обставин, характеру страхового випадку та страхових виплат вирішуються Сторонами із залученням експертів і оплатою їх послуг Стороною, яка запрошує експерта.
7.3. При неможливості урегулювання спірних питань, справа розглядається у судовому порядку згідно з чинним законодавством України.
7.4. Позов щодо вимог, які витікають із Договору страхування, може бути пред'явлений Страховику в строк, передбачений чинним законодавством України, не пізніше 3 років з дня виплати чи відмови у страховій виплаті (її частини).
8. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ
8.1. Договір складений в двох примірниках українською мовою, кожний з яких має однакову юридичну силу.
8.2. Додатки, доповнення, додаткові угоди до Договору складають невід’ємну частину Договору.
8.3. Страхування здійснюється згідно з “Правилами добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я)” №06, затвердженими 21.09.2004 р. Страхувальник при підписанні цього Договору ознайомлений з умовами вищезазначених Правил.
|