Срок страхования:  дней с  (гггг-мм-дд)
Место пребывания:
Страна:
в случае нескольких стран оставьте это поле пустым. Полис будет выписан на категории "Европа", " Мир".
Страховая сумма** (EUR):    [Требования и координаты посольств]
Категория:    [Объяснение категорий]
для получения визы, как правило, требуется лишь страхование по категории А
Обозначьте соответствующие пункты, в случае утвердительного ответа
Вам еще не исполнилось 16 лет
Вам свыше 60 лет
Вам свыше 70 лет ***
Вы выезжаете по контракту для выполнения физического труда.
Вы выезжаете для занятия опасными видами спорта и отдыха ( бейсбол, футбол, американский футбол, зимние виды спорта, конные перегоны, подводное плавание, поло, рафтинг, регби, спелеология, воздушные виды спорта, автомотоспорт, боевые виды спорта, тяжелая атлетика, горнолыжный спорт, альпинизм).
Введите Ваши индивидуальные данные:
Страхователь (Ф.И.О.)
на русском на английском

например: Иван Иванович Петров
согласно заграничного паспорта
Ваш Возраст: лет
Электронная почта:
может использоваться только в исключительных ситуациях
Адрес
       

ПРИМЕЧАНИЯ

  - страховой взнос рассчитывается в гривнах по курсу НБУ на дату оплаты полиса
  - для страхования групп существует гибкая система скидок
** - по требованию посольств некоторых стран (США, Канада) страховая сумма  может выражаться в долларах США
*** -   граждане возрастом более 75 лет страхованию  не подлежат